Por Silvia Montes de Oca
Daniela Hozbor es doctora en Ciencias Bioquímicas, investigadora principal del CONICET, experta en microbiología y biología molecular y responsable del Proyecto Vacuna Salud (VacSal), que funciona en el Instituto de Biotecnología y Biología Molecular de la Facultad de Ciencias Exactas de la UNLP-CONICET. Conversamos con ella acerca del controvertido pre-proyecto de ley presentado por la diputada del PRO Paula Urrioz, que procura el “consentimiento informado en materia de vacunación”. O su equivalente: vulnerar la obligatoriedad del derecho a estar sano.
– El rechazo al proyecto presentado por la diputada Urroz fue rápido y contundente. Pero preocupa el intento.
– Es interesante la difusión de este proyecto de la diputada, no tanto por el proyecto en sí mismo, que deja mucho que desear, sino porque dio pie a que tengamos que volver a poner en agenda lo que implican las vacunas y nuestro calendario de vacunación, que es de los más completos que existen. Es gratuito, para todos, y obligatorio. Esto último puede sonar imperativo, pero en este caso particular resulta esencial para lograr el efecto que nosotros queremos con las vacunas y que es evitar las enfermedades. Un individuo vacunado representa un efecto solidario para con la comunidad: al no enfermarse, no transmite y por ende no infecta a los suceptibles a contraer enfermedades que estén en contacto.
Entre los años 2005 y 2015, la Dirección de Enfermedades Inmunoprevenibles del Ministerio de Salud de la Nación fue el área responsable –a cargo de la médica infectóloga Carla Vizzotti– de la ampliación de un calendario de vacunación gratuita que es modelo en el mundo: en 2015, el calendario pasó a tener diecisiete vacunas gratuitas y obligatorias con proyecto de nuevas incorporaciones para los siguientes años. Las vacunas que configuran el actual cronograma fueron en su mayor parte lo que quedó hecho en el área antes del despido de Vizzotti.
Uno de los datos relevantes es, por ejemplo, que desde 2007 se ha registrado en Argentina una disminución del 80% de las muertes de bebés por tos convulsa gracias a la vacuna. En el brote de 2011 murieron 76 niños menores de un año, siendo la tasa de letalidad 2,6. La rápida respuesta por parte de las autoridades sanitarias que recomendaron la incorporación de un refuerzo en las embarazadas –a partir de 2012– logró que en el siguiente brote (es una enfermedad cíclica que presenta brotes cada 3-5 años) detectado en 2016 la tasa de letalidad se redujera al 0,6.
– Epidemiológicamente hablando, ¿estamos en condiciones de producir una baja de la inmunización como para salir con un proyecto de ley de estas características en este momento?
– La guardia en vacunación como estrategia preventiva de enfermedades infecciosas hay que sostenerla siempre para evitar incluso el reingreso o agravamiento de enfermedades. Si nosotros fuéramos un país aislado y donde tenemos todo controlado… Pero no es así. El intercambio de individuos entre países es enorme. De hecho, en la última pandemia de gripe A se discutió como medida preventiva cerrar fronteras. La vasta comunicación entre poblaciones que existe en la actualidad resulta un escenario primordial a considerar en la epidemiología y control de enfermedades.
– ¿Qué supone la instalación de una vacuna en el calendario oficial?
– El desarrollo de una vacuna es un proceso largo y complejo que involucra, en la mejor de las situaciones, de diez a quince años y demanda la participación combinada de organizaciones públicas y privadas. Comienza con una etapa exploratoria que supone la investigación básica de laboratorio y a menudo dura de dos a cuatro años. Los científicos académicos identifican los componentes (antígenos) que podrían ayudar a prevenir o tratar una enfermedad. Luego le sigue una etapa de estudios preclínicos que involucran pruebas en animales, que se realizan para evaluar la seguridad de la vacuna candidata y su capacidad inmunogénica. Los investigadores pueden adaptar la vacuna candidata durante la fase preclínica para tratar de hacerla más eficaz, aunque muchas de ellas no van más allá de esta etapa, ya que no pueden generar la respuesta inmune deseada.
En caso de que las pruebas preclínicas fueran exitosas, la vacuna se somete secuencialmente a tres fases siguientes muy controladas que requieren del soporte financiero del sector privado, dado los costos, y se verifica que el proceso sea reproducible y robusto. Cada lote de vacunas se valida en las distintas instancias. Una vacuna es un producto muy cuidado, con un sostén de conocimiento muy fuerte, y la obligatoriedad está para lograr ese efecto benéfico en el individuo y en la comunidad. No es lo mismo que tengamos una cobertura de vacunación del 20% que una por encima del 90%. Ahí es donde logramos el efecto de comunidad o de “rebaño”: tener muchos individuos inmunes debilita la circulación de los patógenos. El sarampión se había declarado patología eliminada. Se baja la cobertura y vuelve a introducirse.
– ¿Cómo manejar una decisión individual que es objeto de la salud pública?
– Dejar en manos de los padres o tutores la toma de decisión respecto de si se vacuna o no supone que dispongan de un conocimiento que no tienen. El prospecto de cualquier droga o antibiótico que se toma tiene una larga lista de efectos adversos. Asustan. Ahora, ¿con qué probabilidad se producen?, ¿en qué población? Si a vos te cuentan que la vacuna te podría llegar a dar, por ejemplo, fiebre, y el padre ve en buen estado de salud a su hijo, es probable que dude de la necesidad de vacunarlo. Lo que pasa es que las vacunas se dan cuando vos estás bien porque es para prevenir que te enfermes. Entonces, hay chances de que un tutor con poco conocimiento no tenga las herramientas para esa toma de decisión. Para eso están los médicos, acompañando un calendario que fue debida y exhaustivamente estudiado.
– Los movimientos globales antivacunas plantean argumentos autovalidados en base a no evidencias. Hablan de protección menguante, de adaptación de las bacterias… ¿Cómo realizan esas contrastaciones?
– No tienen datos cientificos que lo sustenten. Aquí es oportuno aclarar que puede detectarse la enfermedad en individuos vacunados. ¿Cómo es posible esto? Entre otras razones, porque existe el concepto de efectividad: se refiere al porcentaje de individuos que, recibiendo la vacuna, quedan protegidos de contraer la enfermedad. Algunas de un 80%. Otras necesitan varias dosis para alcanzar el 90%. Entonces puede haber individuos vacunados en los cuales la vacuna no haya tenido efecto. El huésped y la vacuna son dos universos muy complejos. Pero vos tenés un 80 o 90% en el cual la vacuna sí funcionó. Esos son los porcentajes necesarios para hablar de que una enfermedad fue controlada a nivel de la salud pública.
Las enfermedades afectan a algunos individuos más que a otros, entonces, los calendarios de vacunación incluyen a los grupos de riesgo e incluso a grupos que representan la fuente de infección de los más vulnerables. Lo que se hace es trabajar sobre la población susceptible y disminuir la circulación de los patógenos. Entonces, la vacuna tiene un impacto en lo transversal. No es que todos nos vacunamos contra todo. Hace poco, en Argentina se incorporó la vacunación de embarazadas contra la tos convulsa, una enfermedad respiratoria que también se conoce con el nombre de coqueluche o pertussis. No sólo para proteger a la madre y, a través de ella, el contagio con el hijo, sino para transmitirle anticuerpos contra la enfermedad que está circulando durante esa ventana que el recién nacido tiene hasta que recibe la primera dosis de vacuna.
La Dra. Hozbor trabaja en esta patología y otras causadas por especies bacterianas muy cercanas desde fines de los ochenta. Hizo su doctorado en un aspecto biotecnológico del agente causal denominado Bordetella Pertussis y un postdoc en Francia, donde trabajó en el laboratorio de referencia de París –dirigido por la Dra. Nicole Guisó– en la puesta a punto de una metodología diagnóstica molecular para la enfermedad. Cuando volvió al país, en 1996, la ciencia argentina atravesaba uno de sus momentos críticos. La carrera de investigador científico estaba cerrada y le costó instalarse. Cuando finalmente lo logró, volvió a su línea de investigación con esta bacteria tan desafiante, cuyos mecanismos moleculares de patogénesis y evasión de la respuesta inmune describe como sorprendentes.
– Hay enfermedades de segunda línea, más olvidadas.
– Llegó a erradicarse la viruela, la polio podría serlo, mientras que otras enfermedades obligan a una convivencia bajo control. Nosotros intentamos entender por qué sigue tan vigente la tos convulsa si tenemos la población vacunada. En Argentina y en otros países se sigue estudiando por qué esta patología continúa en circulación. La pérdida de la inmunidad conferida por la vacunación es una de ellas y otra la evolución del agente causal de la enfermedad que se encuentra con cuellos de botella como la inmunidad. La bacteria tiene herramientas para subvertir la respuesta inmune de los individuos, haciendo que las vacunas no resulten tan efectivas. Entonces hay que hacer una caracterización del patógeno. Tener una vigilancia para ver sus cambios, qué impactos van teniendo y de qué modo hay que reformular la vacuna para poder trabajar mejor contra la enfermedad. Necesitamos de algunas mejoras que no requieran la introducción de tantas dosis repetidas en el tiempo y que la inmunidad sea más alta y duradera.
De todas las vacunas disponibles, la vacuna contra la tos convulsa es justamente la que no tiene 100% de efectividad. Las vacunas existentes son buenas y si no las usaramos en tiempo y forma la situación epidemiologica sería muy grave. De hecho, los médicos habían subdiagnosticado la enfermedad porque decían: “si hay vacuna, no hay enfermedad”. Pero no es tan así de exacto. Con la metodología diagnóstica que propusimos desde nuestro equipo se contribuyó en volver a detectar más fácilmente el caso clínico. Entonces, el diagnóstico en el laboratorio sirvió de mucho, sobre todo en pediatría.
La tos convulsa o coqueluche es una enfermedad respiratoria aguda causada por bordetella pertussis, una bacteria Gram negativa, y VAC-SAL es un laboratorio de referencia en la UNLP-CONICET. Allí, en un comienzo, recibían muestras clínicas de todo el país para realizar los test diagnóstico. Luego transfirieron las metodologías y capacitaron profesionales en distintos lugares y provincias de nuestro país. Interactuando con el Instituto Malbrán de Buenos Aires, esta transferencia de conocimiento tuvo y tiene impacto directo en lo social y es positivo.
“Nos permite salir fuera del laboratorio de investigación y tomar contacto con la comunidad. Aprender de ella, entender lo que es la epidemiología, y eso genera un círculo virtuoso cuando hacemos desarrollo a nivel de investigación”, dice Hozbor, quien lidera un equipo interdisciplinario que intenta entender la patología y su dinámica para desarrollar una nueva vacuna que supere a las actuales. Ya cuentan con un nuevo candidato vacunal con pruebas preclínicas satisfactorias.
– ¿Cuál es la mayor dificultad en términos de homologar los diccionarios en el trabajo interdisciplinar?
– Los profesionales con base biológica nos manejamos en el “podría ser”, con el “diría que”. La biología es compleja y muy dinámica. Por otra parte, nosotros conocemos a la célula a través de un modelo que es reduccionista. En cambio, los físicos usan el “es”. Por ejemplo: “con la incorporación de la vacuna no se logra…”. Y nosotros diríamos: “podría no lograrse”. Eso, que es una cuestión de forma, refleja cómo pensamos el problema, el objeto de estudio.
– Pero, ¿y qué sucede en la realidad?
– Y qué sucede en la realidad… También nos reímos con eso. Porque ¿cuál es la realidad? Para los físicos la realidad es lo que surge de los datos epidemiológicos. Y yo digo que los datos reflejan sólo una parte. No está todo ahí. La epidemiología de pertussis, ¿la sabemos muy bien? No. Tan solo la sabemos, porque hay subrreporte, porque el acceso a la salud no es parejo para todos. O sea, se responde en líneas generales, para un 80% de la población. Podríamos afirmar como los físicos diciendo “es” –pero sólo bajo determinadas condiciones–. Y así lo hacemos. Trabajamos con una serie de parámetros y el modelo de investigación aplicado a una serie de escenarios epidemiológicos posibles. Encontramos que muchas cosas varían de país a país, de población a población. Por ejemplo, la duración de la inmunidad conferida por las vacunas, dependiendo si utilizamos vacunas acelulares o celulares.
“Si no tuviéramos las vacunas sería un desastre”
Hozbor define la tos convulsa como una enfermedad sumamente contagiosa. ”Para ver el sumamente en números, estamos hablando de que entre el 80 y 90% de individuos susceptibles que están en contacto con un individuo infectado basta que convivan en una habitación cerrada no muy grande durante una hora para infectarse”.
“A la vez, se trata de una patología que es endémica (no es erradicable, aunque sí puede controlarse) con brotes epidémicos cada tres a cinco años. Fue en ese momento, en la década pasada, con la autoridad de un Ministerio de Salud pionero, que se decidió incorporar la inmunización en embarazadas. En 2016 tuvimos el otro brote esperado, pero ahí ya se vieron los efectos benéficos de haberlas vacunado”.
“La consigna es utilizar las vacunas que hay de la mejor manera posible, con coberturas que lleguen al 95%, aplicadas a tiempo. La otra, un poco más a largo plazo –porque el desarrollo de vacunas implica años– es procurar nuevas vacunas que superen en calidad a las que tenemos”.
